خلاصه

بین سال‌های ۱۹۹۶ و ۲۰۰۳، سیستم ارجاع در دو منطقه روستایی در نیجر مورد مطالعه قرار گرفت، جایی که پروژه‌ای با تامین مالی GTZ با هدف بهبود سیستم بهداشت محلی انجام شد. قبلاً در اوایل فرآیند مشخص شد که سیستم ارجاع به ویژه ضعیف است: زنان به دلیل عدم حمل و نقل در مراکز بهداشتی پیرامونی به دلیل عوارض زایمان جان خود را از دست می دادند. بیمارستان روستایی در ناحیه اولام که از نظر تئوری برای بیش از ۲۵۰۰۰۰ نفر پذیرایی می کرد، تقریباً در هر زمان خالی بود. از ادبیات می توان استنباط کرد که سیستم ارجاع به ندرت موضوع تحقیق در کشورهای در حال توسعه است، اگرچه این یک سنگ بنای این دو است. مفهوم منطقه بهداشتی چند لایه این واقعیت که به نظر نمی رسد در جایی عمل کند، نشان می دهد که همه چیز پیچیده تر از آنچه در ابتدا تصور می شد است. و مداخله تجربی. یک مطالعه سراسری در مورد نیازهای برآورده نشده مامایی تأیید کرد که سیستم ارجاع در نیجر بسیار ضعیف بود. عملکرد دو زایشگاه ملی – ۰٫۹٪ از کل زایمان ها نیاز به یک مداخله عمده مامایی برای نجات جان مادر داشت – به عنوان معیاری برای ارزیابی عملکرد در بقیه نقاط کشور بود. پرونده های بیماران مامایی در تمام بیمارستان های نیجر مورد بررسی قرار گرفت تا با معیار ملی زایمان مقایسه شود. بیش از ۷۵ درصد از زنان (۹۰ درصد در مناطق روستایی) که برای نجات جان خود نیاز به مداخله عمده مامایی داشتند از چنین مداخله ای بی بهره بودند. دلیل عمده آن، سیستم ارجاع ناموفق و کمبود مراقبت های بیمارستانی مناسب در کشور بود. جای تعجب نیست که نیجر دارای مرگ و میر مادران بسیار بالایی است: ۱۶۰۰ مرگ مادر به ازای هر ۱۰۰۰۰۰ تولد تخمین زده شده توسط WHO. پرسشنامه های فردی برای بیماران و کارکنان بهداشتی و بحث های گروهی متمرکز در روستاها بینش مفیدی در تعیین کننده های سیستم ارجاع ارائه می دهد. این اطلاعات با داده های مشاهده مستقیم و پایش شاخص های معمول منطقه تکمیل شد. مثلث‌بندی داده‌ها نتیجه‌گیری را تقویت کرد. مشخص شد که سیستم ارجاع با عوامل مختلفی مانند مسافت، دسترسی به حمل و نقل و مقرون به صرفه بودن، مهارت‌های فنی کارکنان مرکز بهداشت و موانع فرهنگی-اجتماعی تعیین می‌شود. برای اولین بار، رابطه شهودی بین اعتبار بیمارستان مشخص شد و قابل قبول بودن پیشنهادهای ارجاع برای بیماران نشان داده شد. ارجاعات اورژانسی تنها در لحظه ارتقاء بیمارستان به میزان قابل توجهی افزایش یافت، اگرچه خدمات آمبولانس قبلاً چند سال قبل عملیاتی شده بود. رابطه بین کارکنان مرکز بهداشت و بیمار با کارکنانی مستبد مشخص می‌شد که اغلب می‌ترسیدند اعتبار خود را هنگام ارجاع بیمار از دست بدهند و بیمار مطیع که از ترس مرگ و ناشناخته هنگام پیشنهاد ارجاع گرفته می‌شد. ترکیب این دو، علاوه بر موانع اقتصادی برای مراجعه فقرای روستایی باعث شد که مراکز بهداشتی به سختی مراجعه کنند. نرخ ارجاع در مناطق روستایی در ابتدا از ۰٫۵٪ از بیماران جدید تجاوز نمی کرد در حالی که در مناطق شهری ۵٪ استثنایی نبود. تفسیر نرخ ارجاع دشوار است زیرا چیزی به عنوان یک نرخ ارجاع خوب یا ایده آل پذیرفته شده جهانی وجود ندارد. برای غلبه بر این مشکل، دانشجویان سال گذشته پزشکی به طور موقت پرستاران برخی از مراکز بهداشتی درمانی روستایی را جایگزین کردند تا عملکرد بالینی مطلوب را به حداکثر برسانند. آن‌ها دستورالعمل‌های بالینی را که معمولاً در مراکز بهداشتی نیجر دنبال می‌شد، به‌طور دقیق به کار می‌بردند که منجر به ۲٫۵ درصد پیشنهاد ارجاع در میان تقریباً ۴۰۰۰ بیمار جدیدی شد که با آنها مشورت کردند. این رقم به عنوان معیاری برای ارزیابی مراجعات واقعی در مناطق روستایی بود. حداقل ۵۰ درصد از بیماران نیازمند ارجاع یا پیشنهاد ارجاع دریافت نکرده اند یا به آن احترام نمی گذارند. این امر به ناچار منجر به مرگ و میر قابل اجتناب و استفاده ناکافی از بیمارستان های روستایی شد. به‌ویژه کودکان به‌نظر می‌رسید که قدردانی زیادی می‌کنند. مشاهده و نظارت بر الگوهای ارجاع نشان داد که تعدادی از آسیب‌شناسی‌های جدی به سختی یا خیلی دیر ارجاع شده‌اند. سوء تغذیه شدید در کودکان خردسال یکی از این بیماری های نادیده گرفته شده بود. در ابتدا بیش از نیمی از مرگ و میر مادران در ولسوالی اولام در سطح مرکز صحی بدون مراجعه به شفاخانه منطقه اتفاق افتاد. همچنین بیماران برای جلوگیری از ارجاع در مراکز بهداشتی درمانی تحت نظر بودند. کیفیت این فعالیت مورد مطالعه قرار گرفت و این فرضیه که تحت نظر نگه داشتن بیماران می‌تواند از ارجاعات اجتناب کند تأیید شد. در صورت عدم وجود دستورالعمل و مواجهه با سندرم های پیچیده بالینی، کارکنان مرکز بهداشتی درمانی برای مقابله با چنین شرایطی مناسب نبودند. بستری‌ها در سطح مراکز بهداشتی درمانی منجر به تاخیر در ارجاع یا به قدری غیرسیستماتیک بود که هیچ سودی برای بیمار نداشت. برخی از بیماران مبتلا به سندرم انسدادی آشکار شکمی در طول ۳۶ ساعت قبل از مراجعه با حداکثر ۷ دارو تحت درمان قرار گرفتند. دستورالعمل‌های عملیاتی برای بیمارانی که در مرکز بهداشت تحت نظر هستند باید فوراً ارائه شود، به‌ویژه در برنامه یکپارچه مراقبت از کودک. یک مطالعه مداخله‌ای معمولی در مورد سازماندهی یک سیستم ارجاع اورژانسی در مناطق نشان داد که تا چه اندازه سیستم ارجاع در معرض تغییر بوده است. و چه عوامل دیگری برای عملکرد آن باید مورد توجه قرار گیرد. در این مطالعه تجربی، ارتباط رادیویی بین مراکز بهداشتی درمانی روستایی و بیمارستان منطقه به همراه یک سرویس آمبولانس برقرار شد. تعداد ارجاعات مفید اورژانسی از کمتر از ۲۰ بیمار در سال به بیش از ۴۵۰ مورد در منطقه ای با ۲۵۰۰۰۰ نفر افزایش یافت. تجزیه و تحلیل مقرون به صرفه نشان داد که هزینه فردی برای انتقال بیمار بالا باقی مانده است اما هزینه های هر ساکن برای خدمات ارجاع اضطراری بسیار کم است و می تواند به راحتی در طرح های بیمه سلامت جذب شود. سیستم ارجاع بخش مهمی است. در برنامه سفر بیمار نیازمند مراقبت بیمارستانی مدل ۳ مرحله ای توسعه یافته توسط Thaddeus و Maine که در بسیاری از مطالعات برای تجزیه و تحلیل تنگناها برای دسترسی به مراقبت مناسب استفاده می شود، به صورت تجربی اصلاح و آزمایش شده است. بیمارانی که نیاز به مراقبت های بیمارستانی دارند در واقع از ۵ مرحله مختلف عبور می کنند که اگرچه به طور نزدیک در هم تنیده شده اند، اما موانع بالقوه خاصی را برای استفاده از بیمارستان نشان می دهند. این نشان می دهد که چرا مبارزه با مرگ و میر مادران – یکی از اهداف توسعه هزاره – تاکنون پیشرفت بسیار کمی داشته است. این نور جدیدی را بر اهمیت سیستم ارجاع و نحوه برخورد با آن از نظر سخت افزاری و نرم افزاری می اندازد. شاخص های عملیاتی را می توان برای واجد شرایط بودن این تنگناهای خاص شناسایی کرد. مشکل ارجاع نباید از سیستم مراقبت های بهداشتی عمومی جدا شود. اگرچه مهم است و اغلب به طور خاص نادیده گرفته می شود، اما یک سیستم فرعی از سیستم جهانی بهداشت منطقه است. اقدامات اصلاحی مجزا برای بهبود سیستم ارجاع، اگر در مدیریت سیستم جهانی ادغام نشود، هیچ تاثیری بر سلامت افراد نخواهد داشت. مفهوم منطقه بهداشتی تا زمانی که سیستم ارجاع توجه لازم را به خود جلب کند، یک مدل ارزشمند برای توسعه خدمات بهداشتی قوی و کارآمد باقی می ماند.